Reforma péče o duševní zdraví v České republice probíhá oficiálně už téměř dekádu. Od začátku se však potýkala s problémy, včetně absence jasně daného modelu, říká v rozhovoru pro EURACTIV.cz profesor psychiatrie Jiří Horáček.
Jiří Horáček je přednostou Kliniky psychiatrie a lékařské psychologie 3. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Působí také v Národním ústavu duševního zdraví.Jaké máme možnosti psychiatrické léčby? Jsou dva hlavní modely, jak poskytovat psychiatrickou péči pro závažnější psychiatrická onemocnění, jako jsou psychotické poruchy schizofrenie a další psychotické poruchy nebo bipolární porucha. Jednou možností je pacienty hospitalizovat ve speciálních lůžkových zařízeních, což je koncept z konce devatenáctého století. Novějším modelem je pak komunitní péče.
Říkáte, že lůžková zařízení jsou konceptem 19. století, jak to vypadalo? Velké psychiatrické léčebny, jako jsou u nás Dobřany nebo Bohnice, vznikly všude v Evropě. A to na konci devatenáctého století, kdy nebyly možnosti účinné terapie. Léčebny byly koncipovány jako samostatné ekonomické jednotky, pacienti byli za zdmi, hospodařili, měli tam dílny, malá pole nebo i továrničky. Pacienti byli ekonomicky uplatňování uvnitř zařízení, která tak byla částečně soběstačná.
Koncept léčeben se ale změnil s příchodem antidepresiv a jiných účinných léků…Ano, v polovině padesátých let byla objevena první antidepresiva a první antipsychotika. V tu chvíli se tedy poruchy, kvůli kterým ona zařízení vznikala, staly léčitelnými. Tehdy to vyvolalo velký entuziasmus. Mělo se totiž za to, že se tato onemocnění dají vyléčit, nejen odstranit příznaky, což je rozdíl. Velká zařízení se tedy ve světě postupně začala v šedesátých letech dvacátého století zavírat. Nicméně následně se ukázalo, že to není tak úplně jednoduché.
Jak to?Problém je v tom, že příznaky sice odezní, ale po návratu domů se poté, kdy nemocný vysadí léky, s nějakým odstupem potíže navrátí. Pacienti se tedy opět začali do léčeben vracet a hovořilo se o tak zvané „psychiatrii otáčecích dveří“. Jinými slovy, k tomu, aby farmaka skutečně řešila problém, musejí se u těchto nemocí užívat dlouhodobě. To se původně nevědělo. Psychiatrické léčebny, dnes přejmenované na psychiatrické nemocnice, tu tedy máme doposud.
Potom tu ale máme možnost komunitní péče. Jak funguje?Aby se předešlo negativním dopadům separace nemocných v psychiatrických zařízeních, tak se od konce šedesátých let postupně formuloval druhý model, tedy komunitní péče. Model je založený na tzv. komunitních multidisciplinárních týmech odborníků, kteří zajišťují péči o nemocné u nemocných doma a současně podporují jejich začlenění do společnosti, včetně pracovního uplatnění.
K tomu je ale třeba zavést síť takových komunitních služeb, která pokrývá celý stát. Nemocný, například se schizofrenií, pak má svého „case manažera“, který koordinuje poskytované služby a léčbu v domácím prostředí. Pokud se stav nemocného výrazně zhorší, pronajme se např. pokoj v hotelu se dvěma zdravotníky, kteří se o nemocného starají do odeznění příznaků.
Aby tento model skutečně mohl fungovat, musí být zavedený všude. Hybrid, kdy jsou vedle sebe léčebny a jen někde komunitní péče, tedy jak je to nyní u nás, je z principu nefunkční. Nejen, že je to neekonomické, ale nemůže to mít ani potřebný počet odborníků. Jedná se vlastně o nedokončený systém. Transformace psychiatrie potřebuje vybrat jeden model a dotáhnout jeho realizaci do konce.
Vybrali jsme tedy komunitní péči, byl to těžký výběr?Výběr byl jasný, jde o humanističtější a moderní systém. Během reformy psychiatrie v posledních letech se udělalo hodně dobré práce, nicméně je de facto na úplném začátku. Podle mého názoru reforma běžela od začátku na a priori špatném předpokladu, že je možné takto velkou systémovou změnu udělat na základě konsenzu různých segmentů: psychiatrických léčeben, ambulantních psychiatrů, komunitních služeb, klinik a oddělení v nemocnicích. Každý tento segment má zcela odlišné zájmy, to je pochopitelné a v pořádku, nicméně konsenzus se nedá najít v případě zcela protichůdných stanovisek. Pak tento konsenzus nutně musí vypadat jako žádná nebo minimální změna.
Reforma ale probíhá. Říkáte tedy, že byla špatně namodelovaná? Nebyla namodelovaná vůbec. Reforma znamená, že se jde odněkud někam a cíl je jasně stanoven, a to včetně milníků plnění. V tomto případě se cíle hledaly až v průběhu samotné reformy, což je samozřejmě velký problém. Jinými slovy se sice šlo odněkud, ale nevědělo se přesně, kam a kdy se má kudy dojít. Navíc se na tom museli všichni zúčastnění shodnout.
https://update-eu.cz/embed]/
Jsme v této fázi stále? Teď už ne, ujasnili jsme si cíl, nicméně již skončilo hlavní financování z evropských strukturálních fondů. To je nemilý stávající stav. Dnes ale víme, jak by skutečně měla vypadat konkrétní síť služeb, kolik má být center duševního zdraví (CDZ), kolik bude potřeba odborníků a podobně. Je nezbytné, aby CDZ byla navázána na lůžková zařízení nemocnic, aby těsně spolupracovala s ambulantními psychiatry, na kterých značná část péče stojí. Pokud je mi známo, tento bod nebyl jasně formulován.
Mohlo se udělat víc
Jaký je nyní stav psychiatrické péče u nás? Psychiatrická péče se zajisté v reformním období zlepšila. Došlo ke snížení stigmatizace a vzniklo třicet CDZ, z nichž však některá fungovala již před reformou pod jinou hlavičkou. Došlo také k mírnému snížení počtu lůžek ve velkých psychiatrických zařízení.
Ano, to se povedlo. Otázkou je, jestli se mohlo udělat více. Já se domnívám, že rozhodně ano.
V čem? Center mohlo být nyní více, celý koncept bude fungovat, až jich bude sto. Jinými slovy, CDZ musí být v každém okrese.
Kromě toho, že zatím vzniklo pouze těch zmíněných třicet Center duševního zdraví, jaké další problémy se s reformou pojí? Další problém spočívá v tom, že je nezbytné zavádět jednotný systém administrace péče pro všechna psychiatrická onemocnění. Nyní máme CDZ, které pokrývají převážně jen jeden okruh onemocnění, tedy chronické varianty psychóz. Ale představa, že je podobně uděláme CDZ pro každou skupinu onemocnění zvlášť, je zcela směšná.
Velkým problémem tohoto řešení je také nedostatek lidí, že? Týká se to totiž nejen psychiatrů, lékařů, ale také sociálních pracovníků, psychologů a tak dále. Samozřejmě, strukturální dluh v oblasti psychiatrie je obrovský. Nedostatek profesionálů je zásadní problém a pochopitelně měl být modelován hned na samotném začátku. To bohužel vůbec nebyl. Když se plánovala reforma, měla zahrnovat jasný cíl, ke kterému se směřuje a jak ho docílit, a to včetně zajištění nezbytných profesionálů. Jenže onen cíl se definoval až v průběhu reformy, což nemohlo fungovat. Případně mohlo být období čerpání strukturálních fondů pojmenované jako „Hledání modelu psychiatrické reformy”, nikoliv jako její realizace.
Jasně, ale teď už jsme v tom rozjetém vlaku. Co s tím? Ano, vlak jede a dochází mu palivo, protože zmíněné evropské prostředky jsou vyčerpány. Na druhou stranu nyní víme, co je potřeba, jsou jasně definované problémy. To co by nás tedy mělo nyní čekat, je něco jako „reforma 2.0“. Zjednodušeně řečeno, v každém okrese by mělo být
jedno menší psychiatrické lůžkové oddělení a jedno Centrum duševního zdraví. Až toho bude dosaženo, bude možné výrazněji redukovat lůžka ve velkých psychiatrických nemocnicích.
Pro další průběh jsou tedy nebytné tři věci: model, zajistit další financování a na základě modelu zajistit výchovu a motivaci nezbytných profesionálů. Nedostatek zdravotnických, sociálních a dalších profesionálů se musí řešit v předstihu a ve spolupráci s fakultami a středními odbornými školami. Problém je, že medicínské obory se staly v posledních letech obecně poměrně neatraktivní. Nejde jen o platy, ale také o to, že se jedná o dlouhé kontinuální vzdělávání lékařů a sester. Šest let studujete a potom ještě pět let trvá, než se lékař dostane k atestaci. Problém se týká celé medicíny a je nezbytné s tím rychle začít něco dělat. Další potíž jsou sesterské obory. Stále není zcela jasno, zda má mít kvalifikovaná sestra střední nebo vysokoškolské vzdělání.
Jak je na tom přímo obor psychiatrie? Opadá zájem studentů? Vidím to zkresleně jen z pohledu jedné fakulty. Na 3. Lékařské fakultě UK se nám celkem daří motivovat poměrně dost absolventů k tomu, aby se profesně věnovali psychiatrii. Naší snahou je, aby psychiatrie byla vnímána jako skutečně velmi atraktivní obor. Osobně jsem přesvědčený, že lékaři v našem oboru skutečně mohou cítit obrovskou odměnu, protože i vážně nemocní pacienti se většinou velmi rychle lepší. Léčba je dnes velmi účinná a naši klienti jsou často schopni se vrátit do práce, nebo do školy. To je prostě skvělé.
V psychiatrické péči za Evropou zaostáváme, změna potrvá i 20 let
Pandemie psychiatrických problémů
Teď jsme tu měli velký zlom, „game changera“ v podobě pandemie. Jak se to projevilo v psychiatrii? Ano, pandemie zasáhla duševní zdraví výrazně a celosvětově. Hovoříme dokonce o pandemii psychiatrických problémů. V konkrétních číslech to vypadá tak, že máme třikrát více depresí. To je neuvěřitelné číslo. A úzkostných poruch a sebevražedných myšlenek máme asi dvojnásobně. Týká se to celého světa, což potvrzuje, že jde o principiální a systémovou změnu. Je proto nutné vyvíjet nové léčebné postupy.
Jak jste se v rámci oboru psychiatrie s pandemií vypořádávali? Pandemie probíhala ve vlnách a postupně se objevila řada výzev. Jedním z prvních problémů bylo zajištění základní psychiatrické péče během lockdownu. Nyní bereme jako samozřejmost pracovat online, ale lékaři se to museli nejprve naučit. Psychiatrie je založená na mezilidském kontaktu, jde o hlavní nastroj, kterým léčíme. Terapeutický vztah je přesně definovaný a představuje jakýsi zmenšený model světa klienta, ve kterém může bezpečně probíhat terapeutická změna a dochází tak k požadované změně postoje nebo pohledu na svět. Tento citlivý proces je velmi obtížné přenést na komunikaci přes obrazovku. Například je obtížné takto udržovat s klientem oční kontakt. Zní to opět jako samozřejmost, ale není tomu tak. V tvrdých lockdownech nám ale třeba velmi usnadnilo práci to, že u nás fungují elektronické recepty, to bylo velké štěstí.
A s covidem-19 konkrétně se nějak psychiatrie musela potýkat? V první řadě bylo nutné objasnit, proč statistiky určitých poruch tolik stouply. Dnes víme, že jde o kombinaci biologických faktorů a psychologické reakce na omezení a nejistotou. Sars-cov-2 je virus, který způsobuje narušení řady orgánů včetně mozku. Proto nebylo jasné, zda budou fungovat farmaka na tyto specifické psychiatrické stavy. Také postcovidový syndrom zahrnující pocity ztráty energie a vůle byl pro nás zcela nový fenomén. Všichni jsme se učili za pochodu.
Potřebujeme celou Evropu
Je nějaký stát, respektive tamní vláda, v rámci Evropské unie, která na to, že je tu, jak říkáte, pandemie psychiatrických onemocnění, reagovala dobře?Na tento nárůst zhoršení psychického zdraví je nezbytné reagovat koordinovaně na úrovni celé EU. Na podzim minulého roku jsme si řekli, že s tím už musíme něco udělat a začít vyvíjet iniciativu v této oblasti. Proto jsme se v Bruselu sešli se skupinou angažovaných europoslanců a spojili jsem síly. Naší snahou je, aby se situace řešila systémově a koordinovaně. Jde nám o to, aby vznikla celoevropská strategie, která by byla analogická strategické iniciativě k EU Beating Cancer Plan (
Evropský plán boje proti rakovině – pozn. red.). Chceme, aby se řešení duševního zdraví stalo jednou z priorit a koordinovaně se hledala řešení. Popravdě to bylo potřeba již před covidem, ale ten nám ukázal, jak křehká je situace na celoevropské úrovni.
Proč dává smysl to řešit na evropské úrovni?Bez celoevropského řešení to nejde, je nezbytné sdílet zkušenosti a zdroje. Pojí se s tím řada otázek, které si tady sami neodpovíme. Český model psychiatrické péče se vydal určitým směrem, ale jak jsme si řekli, mnoho práce nás čeká. Musíme si sednout a shodnout se, jaký model péče je skutečně nejlepší a všemi nástroji Evropské komise ho následně podporovat. Musíme také investovat do nových metod léčby, která bude efektivní a také rychlá. Bez evropské úrovně to nejde. Potřebujeme sdílet zkušenost a zdroje. To se nám daří, výsledkem naší roční aktivity byla například mezinárodní konference „Resilient Mental Health in the EU“, kterou jsme v rámci českého předsednictví v Radě EU uspořádali v polovině listopadu v Bruselu. Podpořil nás v tom záštitou i český ministr pro evropské záležitosti, Úřad vlády a Ministerstvo zdravotnictví.
