Zákaz e-cigaret není řešení, na alternativy klasických cigaret si ale musíme dávat pozor, říká v rozhovoru pro EURACTIV.cz adiktolog Adam Kulhánek. Expert mimo jiné varuje před sofistikovanými kampaněmi, kterými si tabákový průmysl snaží zlepšit své pošramocené jméno.
Adam Kulhánek pracuje na Klinice adiktologie VFN jako adiktolog, specialista na léčbu závislostí, na kouření tabáku a užívání nikotinu. Pacientům se věnuje na detoxifikačním oddělení. Je vedoucím Centra pro výzkum a prevenci užívání tabáku a také přednáší na 1. Lékařské fakultě UK. Kromě toho působí jako odborný garant Národní linky pro odvykání.Jak velké problémy má Česko se závislostmi na tabákových výrobcích?Česká republika se řadí mezi země Evropské unie, kde je dlouhodobě spotřeba tabákových výrobků a nikotinu vysoká – odhadem téměř 2,2 milionu lidí je u nás závislých na tabáku. Nejčastěji jsou to každodenní kuřáci cigaret.
Dobrá zpráva ale je, že v české populaci toto číslo postupně klesá. Meziročně sledujeme různé změny, především ohledně příklonu k novým formám tabáku či nikotinu.
Když se zaměříme přímo na tabák, tedy hlavně na cigarety – myslíte si, že má ČR příliš vysoké daně? Až tak vysoké, že je to kontraproduktivní? Například studie ekonoma Štěpána Křečka tvrdí, že se v Česku skrze spotřební daň nedaří ani odrazovat kuřáky od jejich zlozvyku, ani naplňovat státní kasu. Češi totiž kvůli vysokým cenám jezdí nakupovat například do Polska…V České republice není daň na tabák příliš vysoká, když vezmeme v potaz průměrné platy a podíváme se na to, jak moc dostupné nebo nedostupné cigarety pro běžné lidi jsou.
Zásadní je, aby v rámci EU nebyly příliš velké skoky mezi daněmi, a tudíž cenami, v jednotlivých zemích. Právě to totiž může vést k tomu, že se lidé vydají za hranice „zkupovat levnější tabák“. Jednou z cest je tedy harmonizace daňového zatížení.
Z hlediska výzkumu, klinické praxe a veřejného zdraví ale nemůžeme říct, že jen samotné progresivní zvýšení daně vede ke snížení spotřeby tabáku v populaci. Tzv. kontrola tabáku má několik pilířů. Zvyšování ceny, omezování reklamy a dostupnosti, nebo regulace míst, kde se tabákové produkty mohou používat. Další jsou preventivní aktivity, zacílené mimo jiné na podporu léčby, a poslední je monitoring trendů. Teprve když se toto všechno aplikuje dohromady, nese to výsledky. Největší efekt nicméně podle výzkumů mají právě daně.
Nelegální trh s cigaretami roste, Evropu táhne dolů Francie
Zkušenosti z Francie naznačují, že příliš vysoké daně dávají prostor pašování a nelegálnímu trhu. Právě na boj s padělky a pašeráky je určitě také důležité nezapomínat, že?Máte pravdu, do „kontroly tabáku“ spadá i tato oblast, stejně jako snaha zamezit tomu, aby byznys s tabákem nebyl nejen nelegální, ale i neetický. Řeší se, kde se tabák pěstuje, za jakých podmínek tam lidé pracují, aby do práce nebyly zapojeny děti a podobně.
Česká republika má velmi nízký podíl nelegálního tabáku na trhu. Zároveň platí, že dnes lze na evropském trhu tabákové produkty velmi dobře trasovat, protože každý kolek má unikátní identifikátor. Pašování je tedy těžší.
Byl bych opatrný s argumentem, že když se zvýší daň, tak okamžitě naroste černý trh. Jedná se o jeden z protiargumentů tabákového průmyslu, který před tímto krokem varuje vlády. Výzkumně to není úplně jednoznačně prokázané.
Jsou země, jako Nový Zéland nebo Austrálie, které mají daň extrémně vysokou, navíc vyhlásily strategii „Endgame“, kdy chtějí tabákové produkty v podstatě úplně zakázat. Těch se tento problém pravděpodobně vůbec týkat nebude. Na druhou stranu mají výhodu v tom, že jsou to ostrovní země a trhy tam fungují jinak, jinak tam funguje i represe a kontrola. Zkušenost tedy není úplně přenositelná.
Masivní reklama pomáhá zahřívanému tabáku
Přešel bych k alternativám, nebo jak se někdy říká „novým tabákovým výrobkům“, i když často tabák vůbec neobsahují. Kolik lidí je v ČR užívá? A jak se to mění?Když začnu elektronickými cigaretami, což byla první novinka na českém trhu, tak podle dat Státního zdravotního ústavu (SZÚ) užívalo v roce 2020 e-cigaretu 4,8 % dospělých (15+). V roce 2021 ale přišel nárůst na zhruba 7,4 %, a tento trend bude pravděpodobně pokračovat. Z hlediska věku jejich uživatelů klasicky vévodí skupina 15-24 let, co je ale zajímavé, v roce 2021 nejvíce narostla věková skupina 25-44 let. Něco se tedy začíná měnit.
Zajímavá je ještě jedna věc. Podle mezinárodní studie ESPAD má v Česku zkušenost s klasickou cigaretou 54 % patnáctiletých dětí, u e-cigarety je to ale dnes už 60,4 %. Více dětí se tedy poprvé setká s elektronickou cigaretou než s klasickým tabákem.
Co se týká zahřívaného tabáku, tak tam vnímáme ještě rychlejší akceleraci. V dospělé populaci ho užívá přibližně 7 %, v kategorii 15-24 let naskočil meziročně až třikrát. Tam vidíme největší skok, který se samozřejmě dá přičíst i masivní a velmi intenzivní reklamě.
Jako poslední se na českém trhu objevily nikotinové sáčky bez obsahu tabáku, které užívá 1,8 % dospělých. To se laikovi může zdát jako málo, ale z epidemiologického hlediska to číslo malé není. Naprosto alarmující je pak
fakt, že nejvyšší zastoupení je mezi osobami ve věku 15-24 let, kde tyto sáčky užívá 6,6 %.
Nejzásadnější otázku představuje škodlivost těchto novějších produktů. Jaká tedy je v porovnání s tabákem, především s klasickými cigaretami?Jakékoliv tabákové produkty, kde dochází k hoření, přesněji k tzv. nedokonalému spalování, a vzniká tabákový kouř a zplodiny, patří mezi ty nejškodlivější. Vévodí tedy cigarety, dýmky nebo vodní dýmky.
Méně škodlivá je pak vaporizace. Jde zaprvé o zahřívaný tabák, kde se zahřívá tabáková náplň na teplotu zhruba 300 až 350 stupňů celsia, a kde vzniká něco mezi kouřem a párou – aerosol.
Ještě o něco méně škodlivá varianta jsou elektronické cigarety, kde se zahřívá „e-liquid“ na teplotu zhruba 200 stupňů celsia, a opět vzniká aerosol, který je ale méně koncentrovaný.
Některé další produkty se vůbec nespalují. Orální tabák, snus nebo nikotinové sáčky. Škodlivost zde má jinou podobu, podle dosavadních výzkumů ale každopádně platí, že produkty s tabákem jsou škodlivější než nikotinové sáčky, především ohledně rizika rakoviny.
EU se chystá zdanit zahřívaný tabák nebo nikotinové sáčky, Češi odstartují vyjednávání
Dopady klasického kouření na zdraví všichni dobře známe – dýchací potíže, kardiovaskulární nemoci, různé typy rakovin. Co ale s lidským tělem dělají tyto novější produkty?U e-cigaret se dlouho nevědělo, jaká jsou objektivní rizika. Pro výzkumné účely totiž nebyl k dispozici dostatek pacientů, kteří by byli nekuřáci, užívali jen elektronické cigarety, a bylo je možné dlouhodobě sledovat a srovnávat je s kuřáky tabáku a úplnými nekuřáky. Dnes už ale na základě toxikologických analýz víme, že aerosol z e-cigaret obsahuje mnohem méně toxických látek, a v menších koncentracích, v porovnání se spalováním a kouřem.
Přesto existují rizika, která jsou s e-cigaretami spojená. V aerosolu byly opakovaně zachycené těžké kovy – kobalt, olovo, zinek, chrom a další, které se uvolňují například ze zahřívacích spirálek. I když limity byly velmi nízké, při dlouhodobém ukládaní v lidském těle jsou takové látky vysoce toxické.
Další otazník spočívá v ultrajemných částicích v aerosolu – zatím nevíme, jestli při mnohaletém užívání nebudou lidské plíce reagovat zánětlivě. Nejasný dopad je spojený také s aromaty, kterých jsou tisíce, a které se jinak chovají v tekuté formě a jinak při zahřátí, kdy opět vznikají toxické látky. Pak je samozřejmě nutné zmínit nikotin, který může vyvolávat závislost, a zejména u dětí a dospívajících je toxický pro nervovou soustavu.
Musím také upozornit, že elektronické cigarety jsou vysoce heterogenní skupina – různé typy zařízení, způsob jejich užívání, výkon, různé typy e-liquidů. Jasně identifikovat rizika tedy není jednoduché.
Alternativy a odvykání
Co si myslíte o přístupu „harm reduction“? V kontextu tabákových výrobků je to snaha nějakým způsobem zvýhodnit méně škodlivé alternativy, usnadnit kuřákům jejich dostupnost na úkor klasického tabáku, a tímto způsobem snížit celkové škody pro zdravotnický systém.Princip „harm reduction“, tedy princip snižování rizik, je v adiktologii a protidrogové politice efektivní. To už bylo prokázáno u jiných látek, jako jsou například opiáty.
U tabáku zatím nemáme úplně jasno v tom, jak to provádět. Pokud například zvýhodníme e-cigarety, tak to ale neznamená, že je pouze pustíme na trh a necháme vše na uživatelích. Musíme je nějakým způsobem implementovat do systému péče, musí vzniknout autorita, která uživateli – kuřákovi se zájmem omezit nebo přestat s kouřením – doporučí vhodný postup.
Opět dám jako příklad opiáty. Když máme pacienta závislého na heroinu, který přejde na substituční lék jako subutex nebo metadon, tak dochází do specializovaného centra, kde mu vybranou látku podávají zdravotníci a pravidelně snižují její dávky. Má tam také poradenství a zdravotní péči.
O podobný přístup se u tabáku a nikotinu pokouší například Velká Británie. Ve svých „stop smoking“ centrech používají nejprve konvenční metody odvykání, ale pokud je pacient nemotivovaný, můžou mu doporučit i elektronickou cigaretu. Poradenský pracovník mu ale ruku v ruce s tím ukáže, jak to zařízení vhodně používat.
Odradil covid kuřáky od cigaret? V Británii ano
Otázka zvýhodnění alternativ je kontroverzní především kvůli tomu, že tyto výrobky mohou být atraktivní pro nezletilé, mladé lidi nebo i pro ty, kteří by jinak vůbec nekouřili. Ukazují Vaše zkušenosti z praxe, že tyto skupiny jsou alternativami ohrožené? Více než klasickými cigaretami?I zde platí, že zatím nebylo jasné, jestli e-cigareta může vést k užívání nikotinu a tabáku (tzv. gateway efekt). V zahraničí se v rámci studií sledovaly tisíce dětí, kuřáků i nekuřáků. Některé studie prokazují až třikrát vyšší riziko u dětí, které začaly inhalovat elektronické cigarety, že později začnou užívat jiné formy tabáku.
Dnes už je tedy na stole argument, že e-cigareta zcela jinak funguje u dospělého kuřáka, a zcela jiný efekt má na děti a dospívající, pro které je prokazatelně atraktivní. Roli hrají také reklama, marketing, sociální sítě nebo influenceři.
Máme tedy před sebou velké morální dilema – jak pomoct stávajícím kuřákům a snížit rizikovost, ale současně nevytvořit novou generaci závislých na nikotinu, kteří začnou na elektronických cigaretách.
Jakou strategii byste doporučil Vy, aby se něco takového povedlo?V prvé řadě je důležité, aby se kvůli alternativám nezapomnělo na klasické cigarety. Neustále musíme pokračovat ve strategiích minimalizace dopadů kouření, tedy jak v léčbě současných kuřáků, tak ve snižování dopadů pasivního kouření. V České republice máme velmi málo kampaní, které podporují léčbu závislosti na tabáku. To by měl být hlavní pilíř.
U nových forem bych doporučil začít pilotními programy podpory odvykání s elektronickými cigaretami, díky tomu získat výzkumná a klinická data, a až na základě toho se posouvat dál. I když to je pomalejší cesta, ve veřejné zdravotní politice se tak postupovat musí, aby nedocházelo k morálnímu hazardu.
Objevují se i hlasy, že by se alternativy měly úplně zakázat…To podle mého názoru není dobrá cesta. Oba extrémy v protidrogové politice, to znamená absolutní liberalizace, nebo naopak úplná represe, už se historicky ukázaly jako nefunkční. Stály totiž velké prostředky, byly kriminalizováni například lidé, kteří jen potřebovali léčbu, a nevedlo to ke změně chování či ke snížení míry užívání dané látky.
Česká a evropská cesta
Jak vlastně k regulaci přistupuje Česko?Česká republika dokázala poměrně rychle reagovat na elektronické cigarety. Regulace je robustní, protože upravuje, jaká zařízení mohou být dovážena na trh, distribuována, prodávána, je tam jasné věkové ohraničení. Stejně tak je nastavena regulace reklamy, i když není dostatečně ošetřena pro prostředí internetu. Český model je podle mě nastavený racionálně.
Zahřívaný tabák naopak dodnes nemá svoji jasnou právní definici. Tabák, který se do zařízení vkládá, je tabákový výrobek, a zbývající část se posuzuje jako elektronické zařízení. Bohužel tuto „mezeru v zákoně“ pak využíval průmysl ve svojí propagaci.
Zcela nejméně regulované jsou nikotinové sáčky, kde bych se zasazoval o to, aby se legislativa posunula mnohem více dopředu. V praxi vidíme dopady na děti a dospívající, kteří často neví, jak velké množství je pro ně účinné, škodlivé a nadměrné, a objevují se případy předávkování nikotinem.
Když se podíváme na celoevropský trh, tak jeho výhodou je to, že je tak vysoce regulovaný a kontrolovaný, že zde zatím nedošlo k případům jako v USA, kde si na černém trhu Američané míchali e-liquidy a došlo i k úmrtím.
Regulaci tabáku čeká zemětřesení. EU sbírá názory, co dělat s e-cigaretami
Evropská unie v současné době jedná o změnách společné regulace tabáku. Jakým směrem by se měla podle Vás vydat?Jedna z velkých výzev bude, jak vůbec regulovat nové tabákové a nikotinové produkty. Například u nikotinových sáčků, které neobsahují tabák, je to zatím v každé zemi jinak. Dá se navíc čekat, že průmysl neskončí jen u sáčků, ale bude hledat cesty, jak nikotin pro „rekreační účely“ dát například do žvýkaček, pastilek či jiných forem, které ale nebudou oficiální formou náhradní nikotinové terapie. Je tedy potřeba jakási pružnost legislativy ve vztahu k novým produktům, a obecně širší definice, která by dokázala zahrnout všechny budoucí výrobky.
Další otázka je, jestli některé produkty zvýhodňovat. Upřímně, sám na to nemám jednoznačnou odpověď. Data ale ukazují, že vyšší spotřební daň na tabák je účinná. Cenová politika by se podle mě tedy měla nastavit tak, aby tabák nebyla levná komodita pro koncové uživatele, a zároveň aby na evropském trhu nebyly velké skoky mezi zeměmi.
Současně si nejsem jistý, jestli je správná cesta zvýhodňovat zahřívaný tabák oproti tomu klasickému. Vidíme totiž snahy, kdy se tabákový průmysl se svými historicky velmi sofistikovanými marketingovými kampaněmi vměšuje do veřejné zdravotní politiky. Tabákové firmy například zkupují malé zdravotní start-upy a snaží se testovat, zda by se inhalační cestou nedala využívat léčiva. Snaží se tedy vykračovat i do jiných směrů byznysu, a působit i na jiných trzích, a tím si zvyšovat kredibilitu, aby nebyly spojovány jen se škodlivými produkty.
